dotaznik

NUTRIČNÝ DOTAZNÍK KLIENTA

Milí klienti,
obraciam sa na Vás s prosbou o vyplnenie dotazníka, ktorý mi bude slúžiť ako podklad na určenie a optimalizovanie Vášho nutričného profilu, zostavenie osobného stravovacieho plánu a vypracovanie programu pre dosiahnutie a trvalé udržanie ideálnej hmotnosti a získanie kondície.

Dotazník bude slúžiť výlučne na hore uvedené účely a nebude poskytnutý tretím osobám. Dotazník obsahuje rôzne typy otázok. Pri otázkach kde sa políčka odpovedí zaškrtávajú 🗹, je možné vybrať jednu odpoveď, aj z viacerých odpovedí. Je dôležité vyplniť všetky otázky.

Ďakujem.

Tatiana Kyseľová

KLASIFIKAČNÉ A ANTROPOMETRICKÉ ÚDAJE

Meno a priezvisko
Dátum narodenia
Telefón
Email
Telesná výška (cm)
Telesná váha (kg)
Telesný tuk v % (ak je vám známy)

INFORMÁCIE O ZDRAVOTNOM STAVE

Máš nejaké závažné zdravotné problémy alebo zdravotné obmedzenia?
ÁnoNie
Ak áno, uveď aké:
Máš nejaké potravinové alergie, aj prekonané, intolerancie, nedostatok živín?
(Napr. laktózová intolerancia, intolerancia na lepok, celiakia, arašidové alergie a podobne.)
ÁnoNie
Ak áno, uveď detailne aké:
Máš nejaké prekonané alebo plánované operácie?
ÁnoNie
Ak áno, uveď aké:
Užívaš lieky?
ÁnoNie
Ak áno, uveď aké:
Užívaš vitamíny, minerálne látky a iné výživové doplnky?
ÁnoNie
Ak áno, uveď aké:
Prekonal/-a si niekedy alebo sa v súčasnosti vyrovnávaš s poruchami príjmu potravy ako sú anorexia, bulímia alebo záchvatové prejedanie?
ÁnoNie
Ak áno, uveď s akými:
Tvoja najnižšia hmotnosť v dospelosti v kg:
Vo veku:
Tvoja najvyššia hmotnosť v dospelosti v kg:
(Okrem tehotenstva) Vo veku:
V akom období/za akých príčin začala tvoja hmotnosť stúpať?

STRAVOVACIE NÁVYKY

Koľkokrát za deň ješ?
1-krát2-krát3-krát4-krát5-krátviac ako 5-krát
Ktoré je tvoje hlavné jedlo dňa?
RaňajkyObedVečera
Ako sa v priebehu dňa najčastejšie stravuješ?
DomaJedlo si nosím so sebouReštauráciaPodniková/firemná jedáleň (práca)Iné - napíšte:

Koľko tekutín denne vypiješ?
(Do tekutín sa nezapočítavajú polievka, káva, alkoholické nápoje.)
Menej ako 1 literOd 1 do 2 litrovOd 2 do 3 litrovViac ako 3 litre
Piješ alkoholické nápoje?
ÁnoNie
Ak áno, označ aké:
VínoPivoDestilátyLikéry
Ak áno, označ ako často:
Príležitostne (len oslavy a pod.)Len cez víkendyDenneIné - napíšte:

Piješ kávu?
ÁnoNie
Ak áno, označ ako často:
Len príležitostneDenne menej ako 3 kávyDenne 3 až 5 kávDenne viac ako 5 káv
Fajčíš?
ÁnoNieSom bývalý fajčiar
Ak áno, označ približne koľko cigariet vyfajčíš:
Len príležitostne1 až 7 cigariet denne7 až 15 cigariet denneviac ako 15 cigariet denne
Dodržiavaš v súčasnosti, resp. dodržiaval/-a si v minulosti redukčný režim?
Áno, v súčasnostiÁno, v minulostiÁno, v súčasnosti aj v minulostiNie, nikdy
Ak si odpovedal/-a "Áno, ..." vyplň nasledujúce otázky:
Koľkokrát si už dodržiaval/-a redukčný režim?
Akú dlhú dobu si dodržiaval/-a určitý druh redukčného režimu?
O aký/aké redukčný/é režim/y sa jedná/jednalo?
(vypíšte, prosím, všetky)
Koľko sa ti podarilo schudnúť maximálne?
Pribral/-a si zredukovanú hmotnosť späť?
Ak áno, koľko kilogramov?
Ak áno, za aký čas?
Aké sú tvoje nutričné preferencie?
(t.j. ktoré zo spomenutých základných živín sa najčastejšie objavujú vo vašom jedálničku?)
Sacharidy (napr. ryža, zemiaky, cestoviny, pečivo ...)Tuky (napr. orechy, maslo, avokádo, syry, ...)Bielkoviny (napr. mäso, vajcia, mliečne výrobky, strukoviny, ...)
Vypíš, prosím, potraviny, ktoré nerad zaraďuješ do svojho jedálnička, t.j. tie, ktoré ti nechutia:
Ako často zaraďuješ cheat meal resp. cheat day?
(Vyplňujú len tí, ktorí sa s týmito pojmami už stretli a ich strava je vyvážená, resp. držia niektorý z redukčných režimov.)
Máš skúsenosti s počítaním kalórií alebo makier?
Ak áno, aký dlhý čas?
Aké sú tvoje aktuálne makrá?
Ako dlho dodržuješ tieto hodnoty?
Ak si sleduješ kalórie a makrá opíš celú históriu stravovania za posledných 5 rokov čo najpodrobnejšie:
Priberáš, chudneš alebo si udržiavaš stabilnú hmotnosť pri tvojom súčasnom jedálničku?
Mám stabilnú hmotnosťPriberámChudnem
Aký typ stravovania dlhodobo preferuješ?
Klasická slovenská kuchyňaVyvážené stravovanie (vyvážený pomer tuky-bielkoviny-sacharidy + dostatok tekutín)Dietne stravovanie zo zdravotných dôvodov (napr. diabetes, žlčníkové, intolerancie a i.)Vegetariánske, vegánskeRawLow carb (bezsacharidové)Iné - napíš:

Aktuálny štýl stravovania:
Napíš príklad tvojho jedálnička počas jedného celého dňa. Prosím buď úprimný a zahrň všetky potraviny.
(Aspoň približne dodržiavaj časy jednotlivých jedál.)
01.00 hod.
02.00 hod.
03.00 hod.
04.00 hod.
05.00 hod.
06.00 hod.
07.00 hod.
08.00 hod.
09.00 hod.
10.00 hod.
11.00 hod.
12.00 hod.
13.00 hod.
14.00 hod.
15.00 hod.
16.00 hod.
17.00 hod.
18.00 hod.
19.00 hod.
20.00 hod.
21.00 hod.
22.00 hod.
23.00 hod.
24.00 hod.
Prečo chceš zostaviť nový stravovací plán (jedálniček)? Chcem...
mať viac energie (pociťujem častú únavu)získať pravidelnosť v stravovaníudržať si váhunabrať svalovú hmotuzredukovať váhu
Aké sú tvoje krátkodobé ciele? (0-6 mesiacov)
Aké sú tvoje dlhodobé ciele? (7-12 mesiacov)

DENNÝ A POHYBOVÝ REŽIM

Napíš akú konkrétnu prácu vykonávaš:
Ako vyzerá tvôj bežný deň v skratke:
Ako často vykonávaš pohybovú aktivitu športového charakteru?
Nikdy, nešportujemLen príležitostne1 až 2-krát do týždňa3 až 4-krát do týždňa5 až 7-krát do týždňamám viac športových aktivít denne
Ak vykonávaš pohybovú aktivitu športového charakteru, tak akú/aké? Napíš:
Mal/-a si v minulosti osobného trénera?
ÁnoNie
Ak áno, uveď ako dlho:
Sú ti jasné základné techniky cvikov?
Aktuálny kardio tréning Tréningy:
Koľko krát za týždeň/minuty Minuty:   
Opíš svoj aktuálny cardio tréning:
Aktuálny tréning (akýkoľvek tréning okrem kardia) Tréningy:
Koľko krát za týždeň/minuty Minuty:   
Opíš svoj aktuálny tréning:
Na čo sa chceš zamerať v tréningu?
Pri akom druhu tréningu si mal/-a v minulosti najlepšie výsledky?
Si ochotný pristupovať k spolupráci zodpovedne? (posielať CHECK IN na čas, dodržiavať zadané makrá a tréning)
Jednou s podmienok online coachingu je absolvovanie vstupného ,,tréningu,, v posilňovni v Leviciach. Bola by si ochotná dostaviť sa?
Prekonal/-a si niekedy alebo sa v súčasnosti vyrovnávaš zo zraneniami ktoré ovplyvňujú tvoj výkon?
ÁnoNie
Ak áno, uveď aké:
Koľko hodín denne vykonávaš pohybovú aktivitu?
Vysokú aktivitu (tréning)
Strednú aktivitu (chôdza)
Nízku aktivitu (sedenie)
Aký je tvoj spánkový režim? Prosím, odpovedz na nasledujúce otázky.
Koľko hodín denne v priemere spíš?
Spávaš aj cez deň? ÁnoNie
Ak áno, ako často?
Vyznač pomocou škálovacej stupnice tvoju aktuálnu stresovú hladinu.(Pričom 1 znamená žiaden stres a 10 určuje extrémne vysokú hladinu stresu.)

GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (vyplnia len ženy)

Máš pravidelný menštruačný cyklus?
ÁnoNieSom v/po menopauze
Máš v súčasnosti resp. mala si v minulosti problémy s menštruačným cyklom?
ÁnoNie
Užívaš antikoncepciu alebo iné hormonálne látky?
ÁnoNie
Ak áno, akú antikoncepciu užívaš?
EstrogénnaGestagénnaKombinovaná
Uveď názov antikoncepcie alebo hormonálnej látky:

K vyplnenému Dotazníku je potrebné zaslať v elektronickej podobe aj tvoju fotku aktuálnej formy na email tanyasfitlife@gmail.com
Progress fotka: Spodná bielizeň/športová podprsenka alebo plavky.

Po odoslaní dotazníka si dohodneme Skype konzultáciu kde preberieme detajli ohľadom spolupráce a zodpoviem všetky tvoje otázky.